genetische Sprechstunde - Online Fragebogen

Ratsuchende/r:

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Krankenkasse

Partner/in: (bitte bei Fragestellungen zum Thema Kinderwunsch und/oder Fehlgeburten unbedingt angeben!)

Geschlecht

PartnerFirstname

PartnerLastname

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Geburtstag

Krankenkasse

Kurze Schilderung des Problems bzw. der Fragestellung

Meine Fragestellung

Folgende Erkrankungen sind beim Betroffenen/Ratsuchenden, Partner/in bzw. beim Kind bekannt:

Erkrankungen

Folgende Erkrankungen sind in der Familie bekannt:

Weiterer Verwandter/Angehöriger

Verwandter/Angehöriger (Vater, Cousine mütterlicherseits, etc.):

Erkrankungen Familie

ErkrankungenFirstname

ErkrankungenLastname

ErkrankungenGeboren

ErkrankungenVerstorben

Folgende Angaben sind wichtig bei genetischer Sprechstunde zu vorgeburtlicher Diagnostik, Fehlgeburt, unerfülltem Kinderwunsch oder unklaren Behinderungen in der Familie.

Besteht derzeit eine Schwangerschaft?

nein

1. Tag der letzten Periode

Ich habe Kinder. Wenn ja, wie viele?

Ich hatte Fehlgeburten. Wenn ja, wie viele?

Ich habe verstorbene Kinder. Wenn ja, wie viele?

Ich hatte Totgeburten. Wenn ja, wie viele?

Ich hatte eine IVF Behandlung (künstl. Befruchtung). Wenn ja, wie viele?

Ich hatte eine IVF mit ICSI. Wenn ja, wie viele?

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Überweisender Arzt

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WICHTIG! Bitte hängen Sie Unterlagen, wie z. B. Arztbriefe, Befunde oder Fotos, verfügen können Sie diese hier anhängen. Zulässige Dateiformate: pdf, doc, docx, rtf, txt, jpg, jpeg, gif, png, bmp. Insgesamt können max. 8 MB versendet werden.

Bitte senden Sie uns ebenfalls Ihre unterschriebene Schweigepflichtsentbindung und die Information zur genetischen Sprechstunde zu!

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