Ratsuchende/r:
Partner/in: (bitte bei Fragestellungen zum Thema Kinderwunsch und/oder Fehlgeburten unbedingt angeben!)
Kurze Schilderung des Problems bzw. der Fragestellung
Folgende Erkrankungen sind beim Betroffenen/Ratsuchenden, Partner/in bzw. beim Kind bekannt:
Folgende Erkrankungen sind in der Familie bekannt:
Folgende Angaben sind wichtig bei genetischer Sprechstunde zu vorgeburtlicher Diagnostik, Fehlgeburt, unerfülltem Kinderwunsch oder unklaren Behinderungen in der Familie.
Überweisender Arzt
Anlagen anhängen: WICHTIG! Bitte hängen Sie Unterlagen, wie z. B. Arztbriefe, Befunde oder Fotos, verfügen können Sie diese hier anhängen. Zulässige Dateiformate: pdf, doc, docx, rtf, txt, jpg, jpeg, gif, png, bmp. Insgesamt können max. 8 MB versendet werden.
Bitte senden Sie uns ebenfalls Ihre unterschriebene Schweigepflichtsentbindung und die Information zur genetischen Sprechstunde zu!
Ich stimme zu, dass meine abgesendeten Daten zum Zweck der Bearbeitung meines Anliegens verarbeitet werden. Weitere Informationen finden Sie in unseren Datenschutzbestimmungen.
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